Epilepsia

Colegio Los Olivos del Norte. Guatemala

Estudiantes: Iliana Maribel Cutzal Hernández

                     Sarah Marcila Rojas Paredes

                     Jeffrey Armando Guarcax Samayoa

                     Flor de María Oliva Renata

                

Epilepsia

“La epilepsia se caracteriza por accesos cortos y recurrentes de disfunción motora, sensitiva o fisiológica, aunque casi nunca afectan la inteligencia. Los accesos, denominados crisis epilépticas, aquejan aproximadamente al 1% de la población mundial. Dichos accesos se inician por descargas eléctricas sincrónicas, anormales, generadas por millones de neuronas cerebrales, quizá como consecuencia de circuitos reverberantes anómalos. Las descargas hacen que muchas neuronas envíen impulsos a través de las vías de conducción. Como resultado, se pueden formar señales visuales, auditivas u olfativas sin que haya mediado la estimulación previa de los ojos, los oídos o las fosas nasales. Asimismo, los músculos esqueléticos pueden contraerse

en forma involuntaria.” (Gerald J. Tortora)

Las crisis más leves comienzan en un lado pequeño del cerebro y los síntomas son moderados, las crisis más agudas y graves abarcan áreas más grandes de ambos lados del cerebro y producen la pérdida de la conciencia, la epilepsia tiene muchas causas como algún daño cerebral al nacer la cual es la más frecuente, los trastornos metabólicos como la hipoglucemia  que es la disminución de la cantidad normal de glucosa  en la sangre que produce mareos, temblores y dolores de cabeza, la hipocalcemia que es el nivel de calcio inferior a lo normal, las infecciones severas como encefalitis que es la inflamación del encéfalo, y la meningitis que es la inflamación de un tejido delgado llamado meninges que rodean el  cerebro y la médula espinal, las toxinas en el cuerpo tal como el alcohol, tranquilizantes y alucinógenos  que son cierto tipo de drogas en dosis no tóxicas que causan alteraciones profundas en la percepción de la realidad del consumidor asi mismo las alteraciones vasculares como hemorragia e hipotensión que es la presión extremadamente baja, las lesiones craneales, tumores y abscesos cerebrales. Existen ataques con fiebre que son más frecuentes en niños menores de 2 años, sin embargo la mayoría de crisis epilépticas (convulsiones) no tienen causa demostrable.

Las crisis epilépticas pueden ser aliviadas con la administración de medicinas anticonvulsivas o antiepilépticos  al paciente, como la fenitoína, la carbamazepina y el valproato disódico, en casos muy graves la intervención quirúrgica puede ser una opción válida para su cura.

“Aproximadamente 2/3 partes de los pacientes que presentan EE resuelven el cuadro en el Servicio de Emergencias. De los pacientes ingresados, alrededor de un 30% recurrirá las crisis, a pesar de la infusión de fenitoína, y es posible que hasta un 40% de estos continúe convulsionando, incluso tras el empleo de drogas de tercera línea, como el midazolam, el propofol o el tiopental.2,3 Estos pacientes son considerados refractarios y su manejo es complejo e incluye medidas físicas, como la hipotermia.”(Carlos Dobles-Ramírez 2017)

Un EE es un estado epiléptico donde se presentan convulsiones continuas de más de cinco minutos de duración o que sean dos o más convulsiones intercaladas pero que dañan el sistema nervioso del paciente como por ejemplo que no recobre la memoria o conciencia. No todos los casos de epilepsia se pueden curar con el mismo tratamiento que pueden dar en el servicio de emergencias, debido que el cerebro es un órgano complejo por lo tanto no va a responder de la misma forma ante un medicamento.

Imagen 1: En esta imagen se puede observar la actividad eléctrica que ocurre en la corteza cerebral al momento de una convulsión.

                                                                                                                                             

El estado epiléptico refractario es definido como la crisis convulsiva que persiste a pesar del tratamiento adecuado con benzodiacepinas y otras drogas anticonvulsivantes, y el estado epiléptico super refractario, como aquel que persiste luego del uso de agentes anestésicos por más de 24 horas. Toda forma de estado epiléptico debe ser tratada rápidamente para disminuir la morbimortalidad; sin embargo, hay escasa evidencia para escoger un tratamiento específico sobre otros. La hipotermia puede resultar un tratamiento seguro y útil en el manejo de estos pacientes. Se reporta el caso de un paciente de 14 años con estado epiléptico super-refractario, tratado con hipotermia terapéutica en forma exitosa. 

                                                                      

Descriptores: hipotermia terapéutica, estado epiléptico, crisis convulsivas.

“La HT  se define como una reducción de la temperatura corporal hasta 32-34 oC, que conlleva el descenso intencional y controlado de la temperatura central. Su objetivo principal es limitar el daño neurológico que se produce después de la resucitación de pacientes en postparo cardíaco o lesiones neurológicas agudas de diversa índole. El principal efecto protector de la HT consiste en reducir la lesión cerebral general a través de efectos multifactoriales, el metabolismo corporal y cerebral en general” (Tapia-Velasco 3 Octubre-Diciembre 2015)

La hipotermia terapéutica (HT) es un tratamiento que reduce los riesgos de inflamación y daños neurológicos, dando una oportunidad más eficiente debido a que, con esta terapia, las personas afectadas  con un estado epiléptico pueden tener otra alternativa de medicación donde los efectos no dañan al sistema y el paciente puede mejorar progresivamente.

Las benzodiacepinas son medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central que causan efectos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos y anticonvulsivos por esto mismo se utilizan para la ansiedad, insomnio epilepsias y espasmos musculares.

Caso médico: 

Un niño de 14 años proveniente de un zona rural, es el segundo de 3 hermanos, no tiene genes de portar alguna enfermedad crónica tal como epilepsia, ingresa a un hospital regional con una historia clínica de fiebre no cuantificada, dolor de cabeza, vómitos e inicio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas horas antes que son convulsiones que comprometen a todo el cuerpo y los síntomas son  morderse la lengua, mandíbula y dientes apretados, pérdida de control de esfínteres, paro respiratorio y coloración azulada de la piel Morderse el carrillo o la lengua, pero con recuperación de la conciencia en forma plena luego de cada crisis.

El estudio de líquido cefalorraquídeo solo mostró pleocitosis de 10 linfocitos con la bioquímica normal y cultivos negativos, la pleocitosis se utiliza para designar la presencia de células en el líquido cefalorraquídeo en un número superior al normal, es un signo que se da en la meningitis y otros procesos infecciosos del sistema nervioso central.

Imagen 2: Aquí se muestra la médula espinal que es      Imagen 3: Esta es la posición en que el              

de donde se extrae el líquido cefalorraquídeo en este     paciente debe estar para la correcta

caso del Sistema Nervioso Central.                            extracción.

Ante la sospecha de encefalitis viral  que es la inflamación del encéfalo, se le recetó aciclovir endovenoso  qué es el tratamiento de encefalitis causada por herpes, durante la estancia en el hospital presentó  un estado de epilepsia  por lo que los médicos le administra diazepam es una medicina derivada de la benzodiazepina,  con propiedades ansiolíticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y sedantes, y luego recibe una fuerte carga de fenitoína que es medicina para controlar las convulsiones, al no obtener respuesta es entubado y colocado en el servicio del hospital de ventilación mecánica, para iniciar con midazolam en infusión  que es otro ansiolítico, luego de 72 horas es decir 3 días no fue posible detener los estados  de convulsiones y el paciente es trasladado a otro hospital con medidas más avanzadas 

El paciente es ingresado a la unidad de cuidado intensivos donde se coloca monitoreo electroencefalográficos, un análisis que se utiliza para detectar anomalías en el cerebro originadas por las neuronas de la corteza cerebral, este procedimiento realiza un seguimiento de ondas cerebrales, al paciente se le hace estos tipos de procedimientos para evitar movimientos compulsivos y así mismo no hacerse daño, se re realizó una tomografía axial computarizada de cráneo  conocida como TAC  que permite obtener imágenes del interior del organismo y así detectar cualquier anomalía como alguna patología ósea con y sin medio de contraste que fue reportada como normal. 

Imagen 4: este es el equipo que se utiliza para realizar la tomografía axial en el cráneo que se le realizó al niño.

Se repite el estudio de líquido cefalorraquídeo que esta vez mostró una pleocitosis linfocitaria menor a la previa de 7 linfocitos y una discreta hiperproteinorraquia una muestra del líquido es enviada para estudios de PCR viral por el virus del  herpes, enterovirus , flavivirus y alfavirus y al resultar negativa se destacaron la mayoría de los agentes que causan encefalitis viral”

Al comenzar la disminución de la dosis infusión del tiopental,la cual es un tipo de anestesia de acción rápida pero de corta duración, donde se disminuye el metabolismo cerebral y la presión de perfusión cerebral vuelve a su normalidad, la perfusión nos sirve para designar que los órganos son  alimentados por la sangre. El paciente vuelve a presentar descargas epilépticas en el monitoreo electroencefalográfico por lo cual se le inicia a recetar  midazolam se prueban regímenes  de ketamina y propofol que, tampoco detuvieron la crisis del paciente.Durante este mismo periodo se ensayan diferentes medicamentos y combinaciones de anticonvulsivantes  orales y parenterales “incluyendo fenitoína, carbamazepina valproato de sodio (endovenoso primero y oral después), lamotrigina, vigabatrina, clobazam y levetiracetam.

Por entubación mayor de 10 días ante la perspectiva de los doctores es llevado a sala de operaciones para una traqueotomía  abierta y intentar detener el estado epiléptico con anestesia inhalada y no funciono.Tampoco funcionó la dieta cetogénica el sulfato de magnesio y la gammaglobulina humana.

Una traqueotomía  abierta es  una operación quirúrgica que consiste en realizar una abertura en la tráquea para comunicarse con el exterior, esta intervención quirúrgica facilita la respiración del enfermo.

Finalmente se decide realizar hipotermia terapéutica es un procedimiento utilizado para enfriar el cuerpo de la persona a una temperatura más baja de lo normal, pero el procedimiento de hipotermia fue retrasado ya que el paciente se enfermó de neumonía asociada a la ventilación mecánica por Staphylococcus aureus que es una bacteria anaerobia facultativa, que se encuentra distribuida por todo el mundo como por ejemplo en los alimentos,  meticilino resistente, que obligó al tratamiento con vancomicina que se usa para tratar la colitis que podría ocurrir después de los tratamientos de algún antibiótico para lograr la hipotermia, que es frío excesivo en el cuerpo, se utilizó una máquina de enfriamiento por recirculación  de solución salina mediante a un catéter en vena cava inferior, el paciente fue llevado a 33 grados centígrados  de temperatura mediante a una tasa de enfriamiento de 0,65 por hora y fue mantenido así por 24 horas sin embargo cuando alcanzó los 34,3 grados de temperatura corporal, las convulsiones y la actividad eléctrica y epiléptica cesaron. La fase de recalentamiento se llevó a cabo a una tasa de 0,5° C/hora. Durante las tres fases de la terapia de inducción a la hipotermia mantenimiento y recalentamiento el único trastorno electrolítico que presentó fue hipokalemia leve (no menor de 3.0 mEq/l) que es el nivel de potasio bajo en la sangre , sin evidencia de desarrollo de nuevos procesos infecciosos.

Después de la hipotermia el paciente presenta crisis ocasionalmente generalizadas, pero sin entrar de nuevo en estado epiléptico que son las convulsiones por las que el niño pasaba constantemente, después se realiza una resonancia magnética  que es un examen de imágenes que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cuerpo, que no emplea rayos x, mostró pérdida de tejido encefálico en forma generalizada, sin masas intra o extra axiales, ni evidencia de eventos vasculares. Había pérdida marcada de volumen  del hipocampo que es una de las principales estructuras del cerebro humano, es una estructura marginal y una de las capas más sencillas de la sustancia gris del lóbulo temporal., y del tallo cerebral, pero sin lesiones ni otro hallazgo relevante.

Imagen 5: se puede observar una resonancia magnética cerebral de una persona tal y como se le realizó al niño para determinar la causa de todos los factores que estaban afectando su sistema.

Imagen 6: esta es la ubicación del hipocampo en el cerebro, que está en vista lateral, sus funciones en el cuerpo humano han sido escasos.

El paciente egresó  de la UCI que es la unidad de cuidados intensivos  después de treinta y dos días de estado epiléptico  y sesenta días de estancia, siendo regresado a su hospital de adscripción es decir el hospital de donde fue trasladado originalmente por la gravedad de su estado de salud, tres días después ya podía caminar  y administrarse autocuidados y sus padres después de ver eso decidieron que el niño regresara al colegio. No fue posible establecer la etiología del estado epiléptico, una etiología es aquella que estudia la causalidad y el origen de las enfermedades que afectan a los seres humanos.

El tratamiento inicial del estado epiléptico se realizan benzodiacepinas seguidas por drogas antiepilépticas endovenosas. El estado epiléptico es es definido como el estatus que no responde a esta medicación estándar, y el estado epiléptico super-refractario, como aquel que persiste luego del uso de 24 horas de agentes anestésicos (tiopental, midazolam, y propofol) que fueron algunos de los medicamentos que se le administraron al niño para su pronta recuperación  . no existen estudios aleatorizados o controlados que permitan establecer cuál es el mejor manejo para estos pacientes.

En los últimos años ha habido un aumento en el interés en las terapias no farmacológicas en el manejo del EE, como lo son la dieta cetogénica, es un tipo de dieta donde las proteínas y las grasas naturales predominan, pero muy restringida en los carbohidratos. La estimulación del nervio vago, la terapia de electrochoque entre otras.La mayor parte de la investigación se ha dirigido hacia la hipotermia terapéutica, quizás por el hecho de que esta terapia se ha estado utilizando para muchas de las formas de daño cerebral como la encefalopatía que afecta al estado emocional y mental debido a que la enfermedad se sitúa en el encéfalo. Al utilizar la terapia de HT se logró mejorar el pronóstico neurológico de las personas.

                                                                       

El efecto neuroprotector de la hipotermia no ha sido aclarado del todo, pero puede tener distintas variaciones ya que por un lado la hipotermia hace que la actividad epiléptica se acabe porque tiene efectos anticonvulsivantes, y otra variación es que se ha demostrado mediante la experimentación en animales que retrasa y evita la muerte del hipotálamo y que es consecuencia de los periodos de la despolarización que generan liberación de aminoácidos excitatorios como el glutamato.                                                                    

                                                          

Existen reportes del uso exitoso del hipotermia desde inicios de los años setenta, en la antigua Unión Soviética; 11 en 1984, Orlowski et al publicaron su experiencia con tres pacientes en edad pediátrica, que fueron sometidos a coma barbitúrico e hipotermia moderada (30-31°C) para el control del E.E. Estudios hechos con modelos animales han demostrado que la mjor respuesta a la hipotermia se obtiene si el tratamiento farmacológico anticonvulsivante es mantenido en forma.

En 2008, publicaron acerca de una serie de 4 pacientes que recibieron hipotermia terapéutica para estado convulsivo refractario. En 2 de ellos la actividad convulsiva acabó por completo,y en los otros 2 disminuye la frecuencia de las crisis convulsivas, pero dos pacientes fallecieron, aunque no por causa directa de la hipotermia.

                       

Por lo tanto  esta serie de casos  en la ausencia de ensayos clínicos que puedan establecer su verdadero valor y posición dentro de los efectos del estado convulsivo la hipotermia continúa siendo una terapia válida pero en medidas extremas.

           

Conclusiones: 

❖       Muchas veces depende si el sistema inmunológico del paciente esta en buenas condiciones como teniendo buenas defensas para tener una buena respuesta a los medicamentos para que de esta manera se pueda recuperar y salir de esta crisis sin que otros problemas nerviosos vuelvan a afectar su vida.

❖       No todos los seres humanos respondemos igual al mismo medicamento por lo tanto, la hipotermia es una buena alternativa ya que ayuda de una mejor manera al paciente, y no le provoca efectos secundarios graves a largo plazo tal como enfermedades hepáticas o  renales por la medicación tan fuerte que es debido al largo tiempo que tarda el tratamiento y la cantidad de pastillas que son.

❖       El método de la hipotermia básicamente fue el que salvó al niño de su crisis de epilepsia ya que la medicina no realizaba su efecto esperado debido a distintos factores en el cuerpo del niño de 14 años.

❖       Según se ha ido evolucionando y desarrollado la medicina ha podido crear la manera,  de lograr un medicamento o en este caso la hipotermia terapéutica que no perjudica en gran magnitud al sistema nervioso debido a que son métodos opcionales a los que se recurre cuando ya no hay otra solución para una pronta recuperación.